Mide Fıtığı (Hiatal Herni) Nedir?

Mide Fıtığı (Hiatal Herni) Nedir?

Belirtileri, Tipleri ve Hangi Hastalar Ameliyat Olmalıdır?

Endoskopi raporunda “hiatal herni” yazdığını gören birçok hasta polikliniğe aynı endişeyle gelir:

“Hocam, mide fıtığım varmış. Ameliyat olmam gerekiyor mu?”

Çoğu zaman cevabım “Hayır.” oluyor.

Çünkü mide fıtığı (hiatal herni) tek başına ameliyat gerektiren bir hastalık değildir. Tedavi kararı; mide fıtığının tipine, büyüklüğüne, hastanın şikâyetlerine, reflü hastalığı ile ilişkisine ve yaşam kalitesini ne ölçüde etkilediğine göre verilir. Başka bir deyişle, aynı endoskopi bulgusuna sahip iki hastadan biri yalnızca takip edilirken, diğeri için cerrahi tedavi en doğru seçenek olabilir.

Bu nedenle endoskopi raporunda “mide fıtığı” yazması, tek başına ameliyat kararı vermek için yeterli değildir.

Bu yazıda mide fıtığının ne olduğunu, neden oluştuğunu, hangi tiplerinin bulunduğunu, hangi hastalarda yalnızca takip ve ilaç tedavisinin yeterli olduğunu, hangi hastalarda ise cerrahi tedavinin gerekli olabileceğini ayrıntılı ancak anlaşılır bir dille anlatacağım.

Endoskopi Raporu Hastalığı Değil, Bulguyu Yazar

Meslek hayatım boyunca en sık karşılaştığım yanlışlardan biri, hastaların yalnızca endoskopi raporundaki birkaç kelimeye bakarak kendi tedavileri hakkında karar vermeye çalışmalarıdır.

Oysa endoskopi, tomografi veya diğer görüntüleme yöntemleri bize hastalığın yalnızca bir bölümünü gösterir. Tedavi kararı ise bunların yanında hastanın şikâyetleri, muayene bulguları, yaşam kalitesi, yaşı, ek hastalıkları ve beklentileri birlikte değerlendirilerek verilir.

Hekimlik, yalnızca tetkik sonuçlarını yorumlamak değildir. Hastayı dinlemek, şikâyetlerinin günlük yaşamını nasıl etkilediğini anlamak ve tüm bu bilgileri birlikte değerlendirebilmek en az tetkikler kadar önemlidir.

Hatta birçok hastada, doğru tanıya giden yol daha hasta konuşmaya başladığı anda şekillenmeye başlar. Tetkikler ise çoğu zaman bu klinik değerlendirmeyi destekleyen yardımcı araçlardır.

Günümüzde modern tıp anlayışı da tam olarak bunu benimser. Geçmişte tedavi kararlarının tamamen doktor tarafından verildiği dönemler geride kaldı. Artık amaç; hastayı doğru bilgilendirmek, tedavi seçeneklerini objektif biçimde anlatmak ve kararı hasta ile birlikte vermektir.

Benim yaklaşımım da budur.

Bir hastaya ameliyat öneriyorsam onun şu soruların cevabını net olarak bilmesi gerektiğine inanırım:

• Ameliyat olmazsam ne olur?
• Cerrahi için doğru zaman şimdi mi?
• Ameliyatın bana sağlayacağı gerçek fayda nedir?
• Riskleri nelerdir?
• İyileşme süreci nasıl geçer?
• Alternatif tedavi seçenekleri var mı?

Hasta, ancak bu soruların cevabını öğrendiğinde kendi tedavisi hakkında bilinçli bir karar verebilir.

Mide Fıtığı Nedir?

Mide fıtığı, tıbbi adıyla hiatal herni, midenin bir bölümünün diyaframdaki doğal açıklıktan göğüs boşluğuna doğru yer değiştirmesidir.

Bunu daha iyi anlayabilmek için önce normal anatomiyi bilmek gerekir.

Yemek borusu göğüs boşluğu içinde ilerledikten sonra diyafram adı verilen güçlü kas tabakasındaki doğal bir açıklıktan geçerek karın boşluğuna ulaşır ve burada mide ile birleşir.

Normal şartlarda yemek borusu ile midenin birleşim noktası diyaframın hemen altında bulunur. Bu bölge yalnızca anatomik bir geçiş noktası değildir; aynı zamanda mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasını engelleyen doğal kapak mekanizmasının da önemli bir parçasıdır.

Zamanla yaşlanma, bağ dokusunun gevşemesi, karın içi basıncının artması veya bazı yapısal nedenlerle bu açıklık genişleyebilir. Bunun sonucunda önce yemek borusu ile mide birleşim bölgesi yukarı doğru yer değiştirmeye başlar. Süreç ilerlediğinde ise midenin bir kısmı göğüs boşluğuna doğru kayar. İşte bu duruma mide fıtığı (hiatal herni) adı verilir.

Toplumda oldukça sık görülmesine rağmen her mide fıtığı hastalık anlamına gelmez. Özellikle küçük mide fıtıkları yıllarca hiçbir belirti vermeden kalabilir ve çoğu kişi hayatı boyunca böyle bir fıtığı olduğunu hiç öğrenmeyebilir.

Bu nedenle mide fıtığı saptandığında sorulması gereken ilk soru “Ameliyat gerekir mi?” değil, “Bu mide fıtığı bana gerçekten şikâyet yapıyor mu?” olmalıdır.

Hiatal Yetmezlik ile Mide Fıtığı Aynı Şey midir?

Hayır.

Bu iki kavram günlük pratikte sık sık birbirine karıştırılır.

Hiatal yetmezlik, diyaframdaki açıklığın gevşemeye başladığı ve yemek borusu ile mide birleşim bölgesinin yukarı doğru hareket etmeye başladığı erken dönemdir.

Mide fıtığında ise artık midenin bir bölümü göğüs boşluğuna doğru yer değiştirmiştir.

Başka bir ifadeyle her mide fıtığında hiatal yetmezlik vardır; ancak her hiatal yetmezlik henüz gerçek anlamda bir mide fıtığı değildir.

Bu ayrım özellikle reflü hastalarının değerlendirilmesinde önem taşır.

Mide Fıtığı Neden Oluşur?

Mide fıtığı tek bir nedenle ortaya çıkan bir hastalık değildir. Çoğu zaman yıllar içinde gelişen yapısal değişikliklerin sonucudur.

Riski artıran başlıca faktörler şunlardır:

• İleri yaş ve bağ dokusunun doğal olarak gevşemesi
• Obezite ve karın içi basıncının artması
• Gebelik
• Kronik kabızlık nedeniyle uzun süre ıkınma
• Sürekli öksürüğe neden olan akciğer hastalıkları
• Ağır yük kaldırmayı gerektiren meslekler
• Doğuştan bağ dokusu zayıflığı
• Daha önce geçirilmiş bazı mide veya yemek borusu ameliyatları

Bu faktörlerden bir veya birkaçının birlikte bulunması, yıllar içinde diyaframdaki açıklığın genişlemesine ve mide fıtığının gelişmesine zemin hazırlayabilir.

Ancak unutulmaması gereken önemli bir nokta vardır: Bu risk faktörlerine sahip herkes mide fıtığı geliştirmez. Aynı şekilde mide fıtığı olan herkesin de şikâyeti olacak diye bir kural yoktur.

Tedaviyi belirleyen asıl unsur, fıtığın kendisinden çok hastada oluşturduğu klinik tablodur.

Mide Fıtığının Tipleri Nelerdir?

Mide fıtıkları tek tip değildir. Aslında tedaviyi belirleyen en önemli faktörlerden biri de mide fıtığının hangi tip olduğudur.

Çünkü her mide fıtığı aynı riskleri taşımaz. Bazı tipler yıllarca hiçbir sorun oluşturmazken, bazıları kan dolaşımının bozulmasına kadar ilerleyebilen ciddi komplikasyonlara neden olabilir.

Bu nedenle mide fıtıklarını dört ana grupta inceleriz.

Tip 1 Mide Fıtığı (Sliding Hiatal Herni)

(Şekil 1: Normal anatomi ile Tip 1 sliding hiatal herninin karşılaştırmalı çizimi)

Tip 1 mide fıtığı, diğer adıyla sliding hiatal herni, tüm mide fıtıklarının yaklaşık %90-95’ini oluşturur. En sık görülen ve çoğu zaman en iyi huylu tiptir.

Bu tipte mide ile yemek borusunun birleşim noktası (gastroözofageal bileşke) diyaframın üzerine doğru yer değiştirir. Ancak midenin büyük bölümü normal yerinde kalmaya devam eder.

Tip 1 mide fıtığının en önemli özelliği, reflü hastalığı ile yakın ilişkili olmasıdır.

Normalde diyafram, yemek borusunun alt kapak mekanizmasının önemli bir parçasıdır. Bu bölge yukarı doğru yer değiştirdiğinde kapak mekanizması zayıflayabilir ve mide asidi daha kolay şekilde yemek borusuna kaçabilir. Bunun sonucunda;

• göğüs yanması,
• ağza acı su gelmesi,
• geğirme,
• yemeklerden sonra yanma hissi,
• gece reflüsü

gibi şikâyetler ortaya çıkabilir.

Ancak burada önemli bir noktayı özellikle vurgulamak isterim.

Her Tip 1 mide fıtığı reflü yapmaz. Aynı şekilde her reflü hastasında da Tip 1 mide fıtığı bulunmaz.

Bu nedenle endoskopide küçük bir sliding hiatal herni görülmesi tek başına ameliyat anlamına gelmez.

Çoğu hastada yaşam tarzı değişiklikleri, kilo kontrolü ve gerektiğinde mide asidini azaltan ilaçlar ile uzun yıllar başarılı şekilde takip mümkündür.

Cerrah Notu

Polikliniğimde gördüğüm hastaların önemli bir kısmı, yalnızca endoskopi raporunda “hiatal herni” yazdığı için ameliyat olması gerektiğini düşünüyor. Oysa küçük Tip 1 mide fıtıkları günlük pratiğimde en sık ameliyat etmediğim hasta grubunu oluşturuyor. Cerrahi kararı verirken asıl belirleyici olan rapor değil, hastanın yaşam kalitesidir.

Tip 2 Mide Fıtığı (Paraözofageal Hiatal Herni)

(Şekil 2: Paraözofageal mide fıtığının şematik çizimi)

Tip 2 mide fıtıkları, Tip 1’e göre oldukça daha nadir görülür.

Bu tipte mide ile yemek borusunun birleşim noktası normal yerinde kalır. Ancak midenin üst kısmı (fundus), yemek borusunun yanından göğüs boşluğuna doğru ilerler.

İlk bakışta küçük gibi görünen bu anatomik değişiklik aslında oldukça önemlidir.

Çünkü bu hastalarda temel sorun reflü değildir.

Asıl problem, göğüs boşluğuna geçen mide bölümünün zamanla diyafram açıklığında sıkışabilmesidir.

Bu durumda;

• mide kan dolaşımı bozulabilir,
• mide kendi etrafında dönebilir (gastrik volvulus),
• mide dokusunda beslenme bozukluğu gelişebilir,
• hatta nadir de olsa mide duvarında nekroz meydana gelebilir.

Bu komplikasyonlar acil cerrahi gerektirebilen ve hayati tehlike oluşturabilen durumlardır.

İşte bu nedenle Tip 2 mide fıtıkları, reflü şikâyetleri olmasa bile cerrahi açıdan daha dikkatli değerlendirilmelidir.

Semptomatik hastalarda cerrahi tedavi genellikle önerilir. Tamamen tesadüfen saptanan ve hiçbir yakınması olmayan hastalarda ise karar; hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve cerrahi riski göz önünde bulundurularak bireysel olarak verilmelidir.

Bu nedenle “Tip 2 tanısı alan herkes kesin ameliyat olmalıdır.” demek kadar, “Hiçbir şey yapmadan takip edelim.” demek de doğru değildir. Karar kişiye özel verilmelidir.

Tip 3 Mide Fıtığı

(Şekil 3: Tip 3 kombine hiatal herni çizimi)

Tip 3 mide fıtığı, Tip 1 ve Tip 2 özelliklerini birlikte taşır.

Hem mide ile yemek borusunun birleşim noktası yukarı doğru yer değiştirmiştir hem de midenin fundus kısmı göğüs boşluğuna doğru ilerlemiştir.

Bu nedenle hastalarda hem reflü şikâyetleri hem de paraözofageal mide fıtıklarında görülen mekanik problemler birlikte bulunabilir.

Hastalık ilerledikçe göğüs boşluğuna geçen mide miktarı artabilir ve Tip 4 mide fıtığına dönüşebilir.

Cerrahi planlama açısından Tip 3 mide fıtıkları, çoğu zaman Tip 2 mide fıtıkları gibi değerlendirilir.

Tip 4 Mide Fıtığı (Dev Mide Fıtığı)

(Şekil 4: Mide ile birlikte kolon, dalak ve ince bağırsağın göğüs boşluğuna yer değiştirdiği dev hiatal herni çizimi)

Tip 4 mide fıtığı hastalığın en ileri formudur.

Bu hastalarda yalnızca mide değil; kalın bağırsak, dalak, ince bağırsak ve nadiren pankreasın bir bölümü de göğüs boşluğuna doğru yer değiştirebilir.

Bu nedenle bazı kaynaklarda “dev mide fıtığı” veya “giant paraözofageal hernia” olarak adlandırılır.

Hastaların büyük kısmında yıllar içinde giderek artan şikâyetler gelişir.

Bunlar arasında;

• erken doyma,
• yemeklerden sonra göğüste baskı hissi,
• nefes darlığı,
• çarpıntı,
• kansızlık,
• kilo kaybı,
• yutma güçlüğü

en sık görülen yakınmalardır.

Bazı hastalar artık katı gıda tüketemez hâle gelir ve yalnızca çorba veya püre ile beslenmeye başlar.

Meslek hayatım boyunca bu nedenle ameliyat ettiğim çok sayıda hasta oldu.

Dikkatimi çeken ortak nokta ise şuydu:

Hastaların önemli bir kısmı yıllarca yalnızca mide koruyucu ilaç kullanmış, farklı merkezlerde “ameliyatı çok riskli” denilerek takip edilmiş ve zamanla yaşam kalitesindeki ciddi bozulmayı kabullenmişti.

Oysa doğru hasta seçimi yapıldığında ve deneyimli ekipler tarafından gerçekleştirildiğinde, bu ameliyatlar hastaların yaşam kalitesinde son derece belirgin düzelme sağlayabilir.

Hiç unutamadığım hastalarımdan biri yıllardır katı gıda yiyemiyordu. Ameliyat sonrası ilk kontrolünde bana gülerek,

“Hocam, bir daha hayatım boyunca lahmacun yiyemeyeceğimi sanıyordum.”

demişti.

Bir cerrah için bazen en büyük mutluluk yalnızca başarılı bir ameliyat yapmak değildir.

Yıllardır nefes almakta zorlanan, rahat yemek yiyemeyen veya sosyal hayatı kısıtlanan bir hastanın yeniden normal yaşamına döndüğünü görmek, mesleğin en değerli taraflarından biridir.

Tipler Arasındaki Farkı Özetleyelim

Akılda Kalsın

Her mide fıtığı aynı hastalık değildir.

Endoskopi raporunda yalnızca “hiatal herni” yazması, hangi tip mide fıtığına sahip olduğunuzu göstermez ve tek başına tedavi planını belirlemez.

Mide fıtığında doğru tedavi; fıtığın tipi, büyüklüğü, hastanın şikâyetleri, yaşı ve genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek planlanmalıdır.

Prof. Dr. Samet Yardımcı