Yazar Hakkında
Prof. Dr. Samet Yardımcı, Genel Cerrahi ve Gastroenteroloji Cerrahisi uzmanıdır. Mesleki eğitim ve çalışmalarını Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi ve ABD’deki MD Anderson Kanser Merkezi gibi köklü kurumlarda sürdürmüştür. Gastrointestinal sistem tümörlerinin cerrahi tedavisi, özellikle mide kanseri cerrahisi, D2 lenf nodu diseksiyonu ve ileri laparoskopik cerrahi başlıca çalışma alanları arasındadır. Yüksek hasta hacmine sahip bu merkezlerde edindiği birikim ve yıllar içerisinde tedavisini üstlendiği çok sayıda mide kanseri hastasından kazandığı klinik deneyimle, günümüzde Acıbadem Kartal Hastanesi’nde çalışmalarına devam etmektedir.
Bu Yazıda Neler Bulacaksınız?
Mide kanseri tanısı konulduğunda ilk soru genellikle şudur: Önce ameliyat mı olmalıyım, kemoterapi mi almalıyım? Bu yazıda tedavi kararının nasıl verildiğini, bazı hastalarda neden doğrudan ameliyat yapılırken bazılarında önce kemoterapi tercih edildiğini anlatacağım. Ayrıca midenin tamamının alınmasının gerekip gerekmediğini, kapalı ve robotik cerrahi arasındaki farkları, ileri evre hastalıkta uygulanabilecek tedavileri ve doğru cerrahiyi doğru zamanda yapmanın önemini ele alacağım.
“Doktor Kanser Dedi!”: İlk Şok, Korku ve Belirsizlik
Mide kanseri tanısı alan hastaların ve yakınlarının ilk tepkisi çoğu zaman tanıyı reddetmek üzerine kuruludur.
Endoskopik inceleme sonrasında endoskopiyi yapan hekim genellikle kısa ama tatsız bir açıklama yapar. Patoloji sonucu çıktığında kesinleşmek üzere tümör şüphesi olduğunu söyler. Bir anda kendisini hiç beklemediği bir durumun içinde bulan hasta ve yakınlarının aklında birçok soru işareti belirmeye başlar.
- “Kesin yanlış teşhis.”
- “Benim öyle önemli, büyük bir şikâyetim yok ki!”
- “Sadece endoskopiyle anlaşılır mı ki?”
- “Ben hayatta ameliyat olmam.”
- “Bir tanıdığım kemoterapi aldı, daha kötü oldu. Ben o duruma düşmek istemem.”
Bu noktada hasta psikolojisinden anlayan bir hekimle karşılaşmak dünyanın en kıymetli hazinelerinden biridir.
Bir tarafta hastalığı reddetme isteği, diğer tarafta olayların çok hızlı gelişmesi nedeniyle duyulan “Acaba yanlış mı yapıyoruz?” endişesi vardır. “Doğru doktora mı gittik?”, “Başka bir hastaneye mi başvursak?”, “Ya yanlış tedavi uygulanırsa?” soruları birbirini takip eder.
Üstelik eş, dost ve akrabaların hemen hepsi bir anda konu hakkında fikir sahibi olur. Daha doğrusu, fikir vermekle kalmayıp akıl vermeye başlarlar. Birinin tanıdığı ameliyat olmuş iyileşmiştir, diğerinin yakını kemoterapiden çok zarar görmüştür. Bir başkası mutlaka yurt dışına gidilmesi gerektiğini söylerken, bir diğeri internette okuduğu yeni bir tedaviyi önerir.
Bütün bunların üzerinde ise hastalığın adının bile çağrıştırdığı ölüm korkusu vardır.
Kısa bir süre sonra, ilk şokun yerini çoğu hastada kabullenme çabasıyla birlikte öfke ve isyan almaya başlar.
- “Neden benim başıma geldi?”
- “Ben şimdi ne yapacağım?”
- “Ameliyat bana çok ağır gelebilir.”
- “Midemin tamamını alırlarsa nasıl yaşayacağım?”
- “Kemoterapi alırsam saçlarım dökülecek mi?”
- “İşim, ailem, çocuklarım ne olacak?”
- “Acaba çok mu geç kaldık?”
Elbette herkes bu duyguları aynı sırayla yaşamaz. Kimi hasta daha ilk günden sakin görünürken, kimi haftalarca tanıyı kabullenmekte zorlanabilir. Bazıları ise hiçbir şey söylemeden yalnızca hekimin yüzüne bakar ve duyacağı bir sonraki cümleyi bekler.
İşte böyle bir anda hekimin görevi yalnızca hastalığı anlatmak değildir. Hastanın korkularını anlamak, hangi sorunun arkasında nasıl bir endişe bulunduğunu fark etmek ve belirsizlikleri mümkün olduğunca ortadan kaldırmaktır. Yıllardır yüzlerce kanser hastasıyla karşılaşmış, teşhisini koymuş ve ameliyatlarını yapmış bir cerrah olarak hastanın psikolojisini yönetmek kesinlikle tedavi başarısında etkilidir diyebilirim. Bu nedenle hasta ile ilk konuşmamda ana konu ameliyatın tipi, kemoterapinin yan etkisi gibi ayrıntıları anlatmak yerine hastalığın ciddiyetiyle yüzleşmesini sağlayacak konuşmaları tercih ederim.
Çünkü hasta o görüşmeye yalnızca midesindeki tümörle gelmez. Ailesini, geleceğini, korkularını ve o güne kadar kurduğu hayatın bir anda değişebileceği düşüncesini de beraberinde getirir.
Bence kanser tedavisinin ilk aşaması, hastanın neyle karşı karşıya olduğunu anlayabileceği ve tedavi sürecine güvenle katılabileceği bir ortam oluşturmaktır.
Peki, mide kanseri tanısı kesinleşti. Şimdi ne olacak?
İlk şok atlatılıp hastalıkla mücadele etme kararı verildiğinde, bu kez çok daha somut sorular ortaya çıkmaya başlar.
“Ne zaman ameliyat olacağım?”
“Önce kemoterapi mi almam gerekiyor?”
“Ameliyatı geciktirirsek hastalık ilerlemez mi?”
“Başka bir hastayı hemen ameliyat etmişler, bana neden önce kemoterapi öneriliyor?”
Hastaların en fazla zorlandığı noktalardan biri de budur. Aynı hastalığın tanısını almış iki kişiye neden birbirinden farklı tedaviler önerildiğini anlamakta güçlük çekerler.
Bir hastaya doğrudan ameliyat önerilirken, diğerine birkaç ay kemoterapi uygulanması planlanabilir. Bir başka hastada ise başlangıçta cerrahi tedavi uygun görülmeyebilir.
Dışarıdan bakıldığında bu farklılıklar kafa karıştırıcıdır. Hatta bazen hastada hekimlerin birbirinden farklı düşündüğü veya tedavi konusunda kararsız olduğu izlenimini oluşturabilir.
Oysa mide kanserinde her hastaya aynı tedaviyi uygulamak, çoğu zaman yapılabilecek en büyük hatalardan biridir.
Çünkü mide kanseri tek tip bir hastalık değildir.
Tümörün midenin hangi bölgesinde bulunduğu, mide duvarının ne kadar derinine ilerlediği, çevredeki lenf nodlarına veya başka organlara yayılıp yayılmadığı, tümörün biyolojik özellikleri ve hastanın genel sağlık durumu tedavi kararını doğrudan etkiler. Örneğin erken evrede yakalanmış, mide duvarının yüzeyel katmanlarıyla sınırlı bir tümörde doğrudan cerrahi veya uygun koşullarda endoskopik tedavi yeterli olabilir. Buna karşılık mide duvarının daha derin katmanlarına ilerlemiş veya çevre lenf nodlarına yayılma riski bulunan bazı hastalarda ameliyattan önce kemoterapi verilmesi, uzun dönem tedavi sonuçlarını iyileştirebilir. Uzak organlara yayılım saptanan hastalarda ise tedavinin önceliği çoğu zaman değişir.
Mide kanseri tedavisi birçok uzmanlık alanının birlikte çalışmasını gerektirir. Ancak cerrahın görevi yalnızca ameliyatı gerçekleştirmek değildir. Hastalığın evrelenmesinden tedavi sıralamasının belirlenmesine, kemoterapi sürecinden ameliyatın zamanlamasına kadar bütün aşamalarda aktif rol almalıdır. Ben mide kanseri tedavisinde deneyimli bir gastroenteroloji cerrahının, multidisipliner ekibin merkezinde yer alması gerektiğini düşünüyorum. Tecrübe çok önemli olmakla beraber, modern tedavileri takip etmek de çok önemlidir. Kanser hastalıkları bilimsel araştırmaların en yoğun yürütüldüğü alanlardan biridir. Bu nedenle klinik uygulamalarda sık sık değişiklikler meydana gelmektedir. Örneğin bundan 10 yıl önce mide kanseri teşhisi konulan hasta doğrudan ameliyata alınırken şimdi bazı hasta gruplarında önce kemoterapi vermenin daha faydalı olduğunu biliyoruz ve bu yöntemi uyguluyoruz. Yine 15 yıl önce periton dediğimiz karın zarına yayılmış tümörlerde seçeneklerimiz çok daha sınırlıyken şimdi seçilmiş hastalarda sıcak kemoterapi yaklaşımları da değerlendirilebiliyor. Bu nedenle mide kanserini tedavi etme iddiasında olan bir cerrahın tecrübesi kadar modern tedavi yöntemlerini takip ediyor olması da önemlidir. Ben klinik uygulamamda literatürde yer alan ve bilimsel olarak yararı kanıtlanmış tüm tedavi yöntemlerini hasta ve yakınları ile tartışmayı, tüm seçenekleri sunmayı ve en doğru tedavi yaklaşımını beraber belirlemeyi uygun buluyorum. Hastalarıma da söylediğim gibi bizim amacımız sizi ameliyat etmek değil sizi tedavi etmek ve bu hastalıktan kurtarmaya çalışmak. Bu amaç için elimizdeki silahları doğru zamanda, doğru hastada ve doğru hastanede uygulamak gereklidir.
Mide kanserinde önce ameliyat mı yapılmalı, kemoterapi mi verilmeli?
Bu sorunun cevabı hastalığın evresine, tümörün özelliklerine ve hastanın genel durumuna göre değişir. Erken evre bazı mide kanserlerinde doğrudan ameliyat tercih edilirken, ameliyat edilebilir ancak büyük tümör kitlesi olan ileri mide kanserlerinde bazen önce kemoterapi uygulanması gündeme gelir. Bu durumun bazı istisnaları vardır. Hasta mide tümörü sebebiyle iyi beslenemiyorsa, aşırı kilo kaybı nedeniyle genel durumu bozulduysa önce ameliyat etmek daha mantıklı olabilir. Periton zarına yayılım göstermiş tümörlerde ise ameliyat sırasında kemoterapi vermek ( sitoredüktif cerrahi + hipertermik intraperitoneal kemoterapi, SRC + HİPEC) gerekebilmektedir.
Ancak doğru kararı verebilmek için öncelikle hastalığın yaygınlığını belirlemek, yani evreleme yapmak gerekir.
Mide kanserinde tedaviye karar vermeden önce neler araştırılır?
Mide kanseri tanısı genellikle gastroskopi sırasında alınan biyopsiyle konulur. Ancak biyopside kanser saptanması, tedavi planının tamamlandığı anlamına gelmez.
Öncelikle hastalığın yaygınlığını ortaya koymak gerekir. Buna evreleme diyoruz.
Evreleme sırasında üç temel soruya yanıt ararız:
- Tümör mide duvarının hangi katmanlarına kadar ilerlemiş?
- Mide çevresindeki lenf nodlarına yayılım var mı?
- Karaciğer, karın zarı veya başka organlarda uzak yayılım bulunuyor mu?
Bu amaçla kontrastlı bilgisayarlı tomografi, uygun hastalarda endoskopik ultrasonografi ve seçilmiş durumlarda PET/BT kullanılabilir.
Ancak doğru evrelemeyi yapan filmler değildir, hekimdir. Çekilen filmler, tetkikler ve endoskopiler bir yapbozun dağınık parçaları gibidir. O parçalar önüme geldiğinde onları doğru yerlere yerleştirip resmin tamamını görünür kılmak, doğru evrelemeyi sağlar. Bunun için de mide kanseri üzerine yoğunlaşmış bir gastroenteroloji cerrahisi uzmanının deneyimi önem kazanmaktadır.
Hastalarımın bazen tomografiye, MR’a veya PET gibi diğer görüntüleme yöntemlerine çok fazla güvendiğini görüyorum. Unutmamak gerekir ki bu yöntemlerin hepsinin belirli bir yanılma payı vardır. Bu nedenle yalnızca filmlere bakarak değil, hastanın şikâyetlerini, muayene bulgularını ve diğer tetkiklerini de birlikte değerlendirerek karar vermek gerekir.
Dolayısıyla doğru tedavi sıralamasının ilk şartı, hastalığın evresini mümkün olduğunca doğru belirlemektir.
Hangi mide kanseri hastalarında önce ameliyat yapılır?
Erken evre, lenf nodu tutulumu bulunmayan ve tamamen çıkarılabilecek mide tümörlerinde doğrudan cerrahi tedavi uygun olabilir.
Özellikle mide duvarının yüzeyel katmanlarıyla sınırlı bazı tümörlerde ameliyat öncesi kemoterapi gerekli olmayabilir.
Hatta çok erken evredeki, belirli patolojik özelliklere sahip bazı mide tümörleri gastroskopi sırasında endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) yöntemiyle çıkarılabilir. Bu hastalarda midenin cerrahi olarak alınmasına bile gerek kalmayabilir. Ancak endoskopik tedavi her erken mide kanseri için uygun değildir. Tümörün derinliği, çapı, ülser bulunup bulunmadığı, hücresel özellikleri ve lenf noduna yayılma riski dikkatle değerlendirilmelidir.
Endoskopik tedavi kriterlerini karşılamayan ancak erken evrede olduğu düşünülen hastalarda ise midenin bir bölümünün veya tamamının çıkarıldığı cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu tarz erken evre tümörlerin ameliyatlarını artık kapalı yöntemle laparoskopik veya robotik olarak gerçekleştiriyorum. Böylece hastada daha kısa sürede iyileşme ve normal hayata dönme görebiliyoruz
Burada önemli bir noktayı vurgulamak isterim:
Bir hastaya kemoterapi vermeden doğrudan ameliyat yapmak, eksik tedavi uygulandığı anlamına gelmez. Birçok merkezde kemoterapi verilmesi kararlaştırılan hastalar benim değerlendirmemde ameliyat edilebilir olduğundan kemoterapiden vazgeçtiğimiz olmuştur. Birçoğuna sonradan kemoterapi de gerekmemiştir. Bu noktada evreleme yapan cerrahın bakış açısı, tecrübesi ve özeni önem taşır. Doğru seçilmiş erken evre hastada gereksiz kemoterapiden kaçınmak da başarılı tedavinin bir parçasıdır.
Hangi mide kanseri hastalarında önce kemoterapi verilir?
Mide duvarının daha derin katmanlarına ilerlemiş veya bölgesel lenf nodlarına yayılım riski bulunan, ameliyat edilebilir lokal ileri mide kanserlerinde ameliyat öncesi kemoterapi sıklıkla tercih edilir. Ameliyat öncesinde verilen kemoterapiye neoadjuvan kemoterapi denir. Kemoterapinin hem ameliyattan önce hem de ameliyattan sonra planlandığı tedaviye ise perioperatif kemoterapi adı verilir.
Bu yaklaşımın amacı yalnızca gözle görülen tümörü küçültmek değildir. Mide kanserinde başarılı bir ameliyatla tümör tamamen çıkarılsa bile, görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyecek kadar küçük tümör hücreleri vücudun başka bölgelerinde bulunabilir. Ameliyat öncesi kemoterapi, bu mikroskobik hastalığı da hedeflemeyi amaçlar. Ayrıca bazı hastalarda tümörün küçülmesini sağlayarak cerrahi sınırların temiz elde edilme olasılığını artırabilir.
Bu karar belki de en önemli karardır. Çünkü birçok soru işaretini bir arada getirir:
- Tümörüm kemoterapi alacak kadar ileri mi?
- Tümör ameliyatla çıkarılamaz mı?
- Bu tümörü ameliyatla çıkarabilecek cerrah bulabilir miyim?
- Ya kemoterapi işe yaramaz ve tümör büyürse?
- Kemoterapiye bağlı yan etkiler yaşayacak mıyım?
- Zaten beslenemiyorum kemoterapi altında daha fazla kilo kaybedersem?
- Çok kusma yaşar mıyım?
- Ben kalp hastasıyım, şeker hastasıyım veya romatolojik hastalığım var, kemoterapi beni nasıl etkileyecek?
Bu soruların hepsi çok haklı sorular, bu nedenle mide kanseri tanısı konulan her hastayı rutine bağlayıp kemoterapiye göndermek değil de hastaya özel karar vermek çok daha doğru olacaktır. Kemoterapinin faydası her hastada aynı değildir. Hastanın genel durumu, tedaviyi tolere edebilmesi ve tümörün biyolojik özellikleri de önemlidir. Kemoterapi tümöre etki eder ve küçültürse, yan etki de az yaşanır veya yaşanmazsa çok iyi bir noktada oluruz. Ancak meslek hayatımda bu durumun tersini yaşayan hastalar da gördüm. Kemoterapi altında ilerleme gösteren ve ameliyat şansını yitiren hastalar da gördüm. Unutamadığım bir hastamda da kemoterapi yan etkisi olarak Pulmoner fibrozis (akciğer hsatalığı) gelişen ve tümör iyice küçüldüğü halde akciğer hastalığı nedeniyle ameliyat edilemeyen hastalar da gördüm. Bunlar oransal olarak çok düşüktür ama istatistikler hekimler içindir hastalar için değil. Her zaman söylediğim bir şey var. Yüzde bir olasılık bile olsa, o yüzde bir sizseniz kalan 99 sizi hiç ilgilendirmez.
Elbette bu örnekler, ameliyat öncesi kemoterapinin yararsız veya gereksiz olduğu anlamına gelmez. Bilimsel çalışmalar, doğru seçilmiş hastalarda bu tedavinin yaşam süresini uzatabildiğini göstermektedir. Benim vurgulamak istediğim, kemoterapi kararının otomatik olarak verilmemesi ve hastanın tedavi boyunca cerrah tarafından da yakından takip edilmesi gerektiğidir.
Ameliyat öncesi kemoterapi gerçekten yaşam süresini uzatıyor mu?
Evet. Uygun hasta gruplarında yapılan büyük bilimsel çalışmalar, ameliyat öncesi ve sonrası kemoterapinin yalnızca ameliyat uygulanmasına veya daha eski tedavi rejimlerine kıyasla yaşam süresini iyileştirebildiğini göstermiştir. Bu alandaki önemli çalışmalardan MAGIC ve FLOT4 çalışmalarıdır. Daha sonra bir çok çalışma benzer sonuçlar vermiştir. Çalışma detayları ile siz okuyanları boğmak istemem ama ortalama sağ kalımı uzattığı gösterilmiştir. Bilimsel çalışmalarda sağkalım süreleri genellikle ortalamalar veya ortanca değerler üzerinden ifade edilir. Oysa aynı çalışmada bazı hastalar 12 ay yaşarken bazıları 120 ay, yani 10 yıl, hatta daha uzun süre yaşayabilir. Üstelik çalışma tamamlandığında hâlâ yaşamaya devam eden hastalar da vardır. Dolayısıyla bu rakamlar bize hasta grupları hakkında bilgi verir, ancak tek bir hastanın ne kadar yaşayacağını söylemez.
Her zaman dediğim gibi, istatistikler ve ortalamalar biz hekimler için yol göstericidir. Ancak bu rakamlardan yola çıkarak bir insanın ne kadar yaşayacağını kesin olarak söylemek tıbben mümkün değildir. Tıbbın ve bilimin de sınırları vardır. İnancı olan insanlar bilir ki yaşamın ve ölümün nihai takdiri, biz hekimlerden ve bilimin sınırlarından çok daha yüce bir iradeye aittir.
Kemoterapi tümörü küçültürse ameliyat olmaya gerek kalır mı?
Kemoterapi sonrasında tümörün küçülmesi, hatta görüntüleme yöntemlerinde tamamen kaybolması, hastalığın kesin olarak ortadan kalktığı anlamına gelmez. Kanser hücreleri hâlâ orada olabilir; yalnızca saklanmış, görüntüleme yöntemleriyle görülemeyecek hâle gelmiş olabilirler. Bu nedenle ameliyat için uygun olan hastalarda, tümör görüntülerde kaybolsa bile genellikle ameliyatın yapılması gerekir.
Dolayısıyla “Tümör küçüldü, artık ameliyata gerek yok” yaklaşımı mide kanserinde standart bir tedavi stratejisi değildir.
Kemoterapi sırasında tümör büyürse ne yapılır?
Ameliyat öncesi tedavinin önemli sorunlarından biri, bazı tümörlerin kemoterapiye yeterli yanıt vermemesidir. Hatta nadiren tedavi sırasında hastalık ilerleyebilir.
Bu nedenle neoadjuvan tedavi uygulanan hastalar yalnızca kemoterapi bitiminde değil, tedavi süresince de değerlendirilmelidir. Hastanın beslenme durumu, kilo kaybı, kan değerleri, tedavi yan etkileri ve gerektiğinde görüntüleme bulguları takip edilir. Hastalık ilerlerse tedavi stratejisi yeniden değerlendirilir. Bazı hastalarda cerrahi tedavi yani ameliyat hâlâ mümkün olabilirken, bazılarında sistemik tedavinin değiştirilmesi veya farklı tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi gerekebilir.
Ameliyat öncesi kemoterapi kararı verildikten sonra hastayı yalnızca onkolojiye yönlendirip ameliyat gününü beklemek doğru bir yaklaşım değildir. Cerrahın tedavi sürecinin bütün aşamalarına katılması, özellikle cerrahi zamanlamasının ve hastanın ameliyata uygunluğunun değerlendirilmesi açısından önemlidir.
Mide kanserinde ameliyatın kapsamı nasıl belirlenir?
Mide kanseri ameliyatında temel amaç, tümörün yeterli sağlam cerrahi sınırlarla çıkarılması ve hastalığın yayılabileceği bölgesel lenf nodlarının uygun şekilde temizlenmesidir. Tümörün midedeki yerleşimine göre iki temel ameliyat uygulanabilir: Subtotal gastrektomi: Midenin bir bölümünün çıkarılmasıdır. Total gastrektomi: Midenin tamamının çıkarılmasıdır.
Midenin tamamını çıkarmak her zaman daha iyi kanser ameliyatı yapmak anlamına gelmez. Onkolojik cerrahi prensipleri farklıdır. Eğer tümörün yerleşimi ve yaygınlığı izin veriyorsa, midenin bir bölümünün korunması hastanın ameliyat sonrası beslenmesi ve yaşam kalitesi açısından avantaj sağlayabilir. Ancak tümörün tamamen çıkarılabilmesi için total gastrektomi gerekiyorsa, yalnızca mideyi korumak amacıyla onkolojik cerrahi prensiplerden ödün verilmemelidir.
Bunu hastalarıma anlatırken hemen bakışlar değişir ve “Mide hiç olmadan nasıl yaşanır, yemek yiyebilecek mi hocam” soruları gelir. Mide olmadan da gayet rahat yaşanır. Zira uyguladığım ameliyat yönteminde ince bağırsaktan yapay bir mide oluşturup yemek borusuna bağlıyorum. Bu da hastanın ameliyat sonrası rahat yemek yiyebilmesine olanak sağlıyor. Elbette ki mide kapasitesi daha küçük olduğundan daha az ve sık beslenmesi gerekecektir. Ancak hastaların çoğu kısa bir kilo kaybı döneminden sonra eski kilosuna gelebilmektedir. B12 ve demir gibi bazı vitamin mineral eksiklikleri gelişebilir, bunların da farkında olduğumuzdan gerekli destek tedavileri sağlamaktayız
Doğru ameliyat, en fazla dokunun çıkarıldığı ameliyat değil; tümörün onkolojik açıdan yeterli şekilde çıkarıldığı ameliyattır.
D2 lenf nodu diseksiyonu neden önemlidir?
Mide kanseri ameliyatında yalnızca tümörlü mide dokusunun çıkarılması yeterli değildir.
Mide kanseri lenf yollarıyla çevredeki lenf nodlarına yayılabilir. Bu nedenle uygun hastalarda lenf nodlarının sistematik şekilde çıkarılması ameliyatın önemli bir parçasıdır. D2 lenf nodu diseksiyonu, midenin hemen çevresindeki lenf nodlarının yanı sıra belirli ana damarlar boyunca yerleşmiş lenf nodu istasyonlarının da çıkarılmasını kapsayan bir cerrahi işlemdir.
Bu işlem hem hastalığın evresinin daha doğru belirlenmesine hem de uygun hastalarda onkolojik cerrahi tedavinin yeterliliğine katkıda bulunur. Ancak D2 diseksiyon yalnızca daha fazla lenf nodu çıkarmak demek değildir. Damar anatomisinin iyi bilinmesi, pankreas ve dalak gibi komşu organların korunması, diseksiyon sınırlarının doğru belirlenmesi ve ameliyatın güvenli şekilde tamamlanması gerekir. Bu nedenle mide kanseri cerrahisinde ameliyatın yalnızca kapalı veya açık yapılması değil, onkolojik prensiplere uygun ve yeterli kapsamda gerçekleştirilmesi önemlidir.
Mide kanseri ameliyatı kapalı yöntemle yapılabilir mi?
Evet. Uygun hastalarda mide kanseri ameliyatları laparoskopik, yani kapalı yöntemle yapılabilir. Kapalı cerrahi, büyük bir karın kesisi yerine küçük kesilerden yerleştirilen kamera ve cerrahi aletlerle ameliyatın gerçekleştirilmesidir. Uygun hasta ve deneyimli ekiplerde laparoskopik gastrektomi; ameliyat sonrası ağrı, hastanede kalış süresi ve iyileşme açısından avantajlar sağlayabilir.
Onkolojik cerrahide asıl önemli olan tümörün yeterli cerrahi sınırlarla çıkarılması, gerekli lenf nodu diseksiyonunun yapılması ve ameliyatın güvenli şekilde tamamlanmasıdır. Bazen hastanın anatomik özellikleri, tümörün yaygınlığı veya ameliyat sırasında karşılaşılan güçlükler nedeniyle açık cerrahi daha uygun olabilir.
Kapalı cerrahi bir amaç değil, doğru hastada kullanılan bir yöntemdir.
Mide Kanseri Ameliyatında Laparoskopi mi, Robotik Cerrahi mi Daha İyidir?
Mide kanseri ameliyatları günümüzde uygun hastalarda kapalı yöntemlerle gerçekleştirilebilmektedir. Kapalı cerrahide iki temel seçenek vardır: laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi.
Laparoskopik cerrahide ameliyat, karın duvarındaki küçük kesilerden yerleştirilen kamera ve cerrahi aletlerle gerçekleştirilir. Robotik cerrahide ise cerrah, robotik sistemin sağladığı üç boyutlu görüntü ve hareket kabiliyeti yüksek cerrahi aletler yardımıyla ameliyatı yönetir. Yani ameliyatı robot kendi başına yapmaz; bütün işlemler cerrahın kontrolündedir.
Peki robotik cerrahi laparoskopiden daha mı iyidir?
Robotik sistemlerin özellikle dar anatomik alanlarda çalışma, hassas diseksiyon ve dikiş atma konusunda teknik avantajları vardır. Bazı çalışmalarda robotik mide kanseri ameliyatlarında kan kaybının daha az olabildiği ve belirli kısa dönem sonuçlarda avantajlar sağlanabildiği bildirilmiştir. Buna karşılık robotik ameliyatlar genellikle daha uzun sürmekte ve daha yüksek maliyet oluşturmaktadır.
Robotik cerrahinin bazı teknik avantajları bulunmakla birlikte, mevcut bilimsel veriler mide kanseri ameliyatlarında laparoskopik cerrahiye kıyasla belirgin ve tutarlı bir uzun dönem onkolojik üstünlük gösterememiştir. Buna karşılık robotik cerrahi daha yüksek maliyetlidir. Bu nedenle benim için belirleyici olan kullanılan teknolojiden çok, cerrahın deneyimi ve ameliyatın onkolojik kalitesidir.
Hastaların yalnızca “Robotla mı ameliyat olacağım?” sorusunu değil, “Bu ameliyatı yapacak cerrahın mide kanseri cerrahisindeki tecrübesi nedir ve benim için neden bu yöntemi tercih ediyor?” sorusunu da sormasını daha anlamlı buluyorum.
Çünkü mide kanseri ameliyatının başarısını yalnızca kullanılan teknoloji değil; doğru hasta seçimi, cerrahın deneyimi ve ameliyatın onkolojik kalitesi belirler.
Mide kanseri başka organlara yayılmışsa ameliyat yapılır mı?
Mide kanserinin karaciğer, karın zarı veya uzak organlara yayılması tedavi yaklaşımını önemli ölçüde değiştirir. Uzak metastaz bulunan hastalarda genellikle ilk tercih, hastalığı vücut genelinde kontrol altına almayı amaçlayan sistemik tedavilerdir. Bu tedaviler kemoterapi, immünoterapi veya tümörün biyolojik özelliklerine göre hedefe yönelik ilaçları içerebilir.
Karın zarına yayılmış mide kanserlerinde sitoredüktif cerrahi ve HIPEC, uygun seçilmiş hastalarda değerlendirilebilecek tedavi seçeneklerindendir. Özellikle karın zarı tutulumunun sınırlı olduğu, sistemik tedaviye iyi yanıt alınan ve görülebilir tümör odaklarının tamamen çıkarılabildiği hastalarda yarar sağlayabilir. Bununla birlikte bu yaklaşımın mide kanserindeki sağkalım avantajı henüz kesinleşmemiştir ve hasta seçimi büyük önem taşımaktadır.
Sonuç: Mide kanserinde önemli olan yalnızca ameliyat olmak değil, doğru zamanda ameliyat olmaktır
Mide kanseri tedavisinde başarılı sonuç elde etmek için iyi bir ameliyat gerçekleştirmek tedavinin vazgeçilmezidir, ancak yeterli değildir.
Hastalığın doğru evrelenmesi, gerektiğinde ameliyat öncesi tedavinin uygulanması, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve cerrahi zamanlamasının doğru belirlenmesi gerekir.
Erken evre bazı mide tümörlerinde doğrudan cerrahi veya endoskopik tedavi yeterli olabilirken, lokal ileri mide kanserlerinde ameliyat öncesi kemoterapi ve uygun hastalarda yeni sistemik tedavi kombinasyonları önemli avantajlar sağlayabilir.
Bütün hastalara aynı tedavi sıralamasını uygulamak doğru değildir.
Mide kanserinde asıl mesele ameliyatı mümkün olduğunca erken yapmak veya kemoterapiyi mümkün olduğunca uzun vermek değildir. Asıl mesele, doğru hastaya doğru tedaviyi doğru sırayla uygulamaktır.
Bilimsel Kaynaklar
- Cunningham D ve ark. Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer (MAGIC). New England Journal of Medicine. 2006;355:11–20. DOI: 10.1056/NEJMoa055531.
- Al-Batran SE ve ark. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4). The Lancet. 2019;393:1948–1957. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1.
- Lordick F ve ark. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2022;33:1005–1020. PMID: 35914639.
- Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26:1–25. PMCID: PMC9813208.
- Son T ve ark. Five-Year Outcomes of Laparoscopic Versus Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer (KLASS-02). JAMA Surgery. 2022. PMID: 35857305.
- CLASS-01 çalışma grubu. Five-Year Overall Survival of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The CLASS-01 Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery. 2022.
- Janjigian YY ve ark. Perioperative Durvalumab plus FLOT in Resectable Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer (MATTERHORN). New England Journal of Medicine. 2025. PMID: 40454643.
- Shitara K ve ark. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with gastric cancer. ESMO Open. 2024. PMID: 38458658.
Prof. Dr. Samet Yardımcı
Genel Cerrahi ve Gastrointestinal Cerrahi Uzmanı
Acıbadem Kartal Hastanesi – İstanbul
Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Mide kanserinde tedavi kararı hastanın evresi, patolojik ve moleküler özellikleri ile genel sağlık durumu değerlendirilerek verilmelidir.
Son güncelleme: Ekim 2026