Herhangi bir sebeple yapılan ultrasonda safra kesesinde taş saptanan hastalara genellikle “Sen bir genel cerrahiye görün” denir. Hasta aklında soru işaretleriyle geldiğinde bana en sık sorduğu soru, “Ameliyat olmam şart mı?” oluyor. Hemen ardından ise genellikle başka sorular geliyor:
Taşı alıp safra kesesini bırakamaz mıyız? Ameliyat olmazsam ne olur? Safra kesesi olmadan normal yaşayabilir miyim?
Bu makalede meslek hayatım boyunca çok fazla sayıda hastadan duyduğum bu sorulara yanıt vereceğiz.
Öncelikle önemli bir noktayı netleştirelim: Safra kesesinde taş bulunması, tek başına her hastanın ameliyat olması gerektiği anlamına gelmez.
Hangi safra kesesi taşları ameliyat edilmelidir?
Hiçbir şikâyeti olmayan ve başka bir nedenle yapılan ultrasonografide tesadüfen safra kesesi taşı saptanan hastalarda rutin ameliyatı çoğu zaman tercih etmiyorum. Güncel kılavuzlar da normal safra kesesi ve safra yollarında tesadüfen saptanan asemptomatik taşların genellikle takip edilebileceğini belirtmektedir.
Ancak bunun bazı istisnaları vardır. Safra kesesi duvarında şüpheli değişiklikler, eşlik eden belirli safra kesesi polipleri veya bazı özel klinik durumlarda hasta asemptomatik olsa bile ameliyat düşünülebilir. Bağışıklık sistemi baskılanmış veya organ nakli planlanan hastalarda ise karar hastanın bireysel riskleri göz önüne alınarak verilmelidir.
Buna karşılık taş artık şikâyet oluşturmaya başladıysa durum değişir. Özellikle yemeklerden sonra veya yağlı yiyeceklerle tetiklenen, sağ üst karında ya da mide bölgesinde başlayan, bazen sırta veya sağ omuza yayılan tipik safra ağrısı bulunan hastalarda ameliyat gündeme gelir.
Bu şikâyetler her zaman çok rahatsız edici olmayabilir. Ameliyat ettiğim hastaların bir kısmı ameliyat sonrasında şöyle ifade ediyor:
“Yıllardır çektiğim ağrı ameliyattan sonra hemen geçti, ben safra kesesi kaynaklı olduğunu düşünmüyordum.”
Bu nedenle şikâyetlerin bu konuda tecrübeli bir hekim tarafından detaylı sorgulanması gereklidir.
Ayrıca gereksiz ameliyatlardan kaçınmak için hastanın şikâyetinin gerçekten safra kesesi kaynaklı olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Nitekim safra kesesi ameliyatından sonra da bazı nonspesifik karın yakınmaları devam edebilir.
Taşın büyüklüğü de tek başına ameliyat kararı verdirmez. “Taşım küçük, tehlikesizdir” ya da “taşım büyük, mutlaka ameliyat olmalıyım” şeklindeki yaklaşım doğru değildir. Kararı taşın yalnızca boyutu değil; oluşturduğu şikâyetler, safra kesesinin durumu ve hastanın genel özellikleri belirler.
Safra taşını alsak yeterli olmaz mı?
Bu da çok sık karşılaştığım bir soru:
“Taşı alın, safra kesem bende kalsın.”
İlk bakışta oldukça mantıklı geliyor. Bizden önceki hasta ve hekimlere de mantıklı gelmiş olacak ki denenmiş ve başarısız olmuş bir yöntemdir. Zira sorun yalnızca safra kesesinin içinde duran taş değildir. Taşın oluşmasına imkân sağlayan ortam safra kesesinin kendisidir.
Bu nedenle standart cerrahi tedavi safra kesesini açıp içerisindeki taşları temizlemek değil, taşlarla birlikte safra kesesinin tamamının çıkarılmasıdır. Bu ameliyata kolesistektomi adı verilir ve günümüzde çoğunlukla laparoskopik, yani kapalı yöntemle gerçekleştirilir.
Son zamanlarda özellikle sosyal medyada, yalnızca taşların çıkarılıp safra kesesinin korunmasının daha iyi veya daha modern bir tedavi olduğu izlenimi veren paylaşımlar görüyorum. Açık söylemek gerekir ki bu, günümüzde safra kesesi taşlarının kabul edilmiş standart cerrahi tedavisi değildir. Bilimsel tıpta bir yöntemin kulağa mantıklı gelmesi veya sosyal medyada cazip biçimde sunulması, onun doğru tedavi olduğu anlamına gelmez.
Semptomatik safra kesesi taşının standart cerrahi tedavisi, taşı çıkarıp hastalıklı safra kesesini yerinde bırakmak değil, safra kesesini taşlarla birlikte çıkarmaktır. Sadece taşları temizleyip safra kesesini bırakmak, taş oluşmasına yol açan ortamı ortadan kaldırmaz ve yeniden taş oluşmasına zemin hazırlar. Bu nedenle hastaya “safra kesenizi koruyoruz” söylemiyle standart dışı bir uygulamayı daha üstün bir tedaviymiş gibi sunmayı doğru bulmuyorum.
Safra kesesi taşı ameliyat edilmezse ne olur?
Bu sorunun cevabı hastadan hastaya değişir.
Tesadüfen saptanmış ve hiçbir zaman şikâyet oluşturmamış bir taş yıllarca, hatta yaşam boyu hiçbir probleme neden olmayabilir. Bu nedenle asemptomatik her taşı “ileride mutlaka sorun çıkaracak” düşüncesiyle ameliyat etmiyoruz.
Ancak semptom oluşturmaya başlamış taşlarda gelecekte tekrar ağrı veya komplikasyon gelişme ihtimali vardır.
Safra taşı basit bir ağrı atağından;
- akut kolesistit yani safra kesesi iltihabına,
- taşın ana safra kanalına düşmesine ve iltihabın tüm karaciğere yayılmasına (koledok taşı, sarılık, kolanjit),
- bazen oldukça ağır seyredebildiğini bildiğimiz akut pankreatite
kadar farklı sorunlara yol açabilir.
Bu durumlar hastanın hayatını tehdit edecek kadar ileri gidebilir. Biz genel cerrahlar safra taşlarını bu seviyeye gelmeden ameliyat etmek isteriz.
Yakın geçmişte yaşadığımız pandemi bunun ne kadar önemli olduğunu bize bir kez daha gösterdi. Hastanelerin COVID hastalarıyla dolu olduğu ve insanlara çok önemli bir durum olmadıkça hastaneye başvurmamalarının söylendiği dönemde, safra kesesi taşı nedeniyle ağrıları olan bazı hastalar doğal olarak şikâyetlerini ertelediler. Bu dönemde zamanında tedavi edilmediği için hastalığı ilerleyen, ciddi komplikasyonlarla başvuran ve yoğun bakım tedavisine ihtiyaç duyacak kadar ağırlaşan hastalara bizzat şahit olduk.
Bu nedenle ameliyat zamanı gelmiş bir safra kesesi hastalığını gereksiz yere ertelemek, bazen planlı bir ameliyattan çok daha tehlikeli durumlara yol açabilir.
Bu nedenle “Taş var mı?” sorusundan çok “Bu taş hastada ne yapıyor ve gelecekte hangi riski taşıyor?” sorusunu önemsiyorum.
Safra kesesi ameliyatı riskli midir?
Laparoskopik kolesistektomi günümüzde genel cerrahide en sık gerçekleştirilen ameliyatlardan biridir ve hastaların büyük çoğunluğunda iyileşme hızlı ve sorunsuzdur.
Ancak “çok yapılan ameliyat” ile “önemsiz ameliyat” aynı şey değildir. Bence ameliyatın önemsizi yoktur.
Hasta bana “Ameliyat zor mu?” diye sorduğunda cevabım standarttır:
“Bana kolay, sana zor.”
Tecrübeli bir cerrah için safra kesesi ameliyatı görece kolay bir ameliyat gibi görünse de hasta için tüm ameliyatlar zordur. Safra kesesi ameliyatı tecrübeli bir cerrah tarafından, güvenli cerrahi prensiplere uyularak gerçekleştirildiğinde düşük riskli bir ameliyattır. Ancak risksiz bir ameliyat yoktur.
Kanama, enfeksiyon, safra kaçağı ve çevre organ yaralanmaları görülebilir. Özellikle ana safra yolu yaralanması, seyrek görülmesine rağmen bu ameliyatın en önemli komplikasyonlarından biridir. Büyük serilerde majör safra yolu yaralanması yaklaşık %0,15–0,36 düzeyinde bildirilmiştir.
İşte burada cerrahi tecrübe önem kazanır.
53 binden fazla laparoskopik safra kesesi ameliyatının değerlendirildiği büyük bir çalışmada safra yolu yaralanması daha deneyimli cerrahların ameliyatlarında daha düşük oranda bildirilmiştir.
Güvenli bir ameliyatın temelinde yalnızca el becerisi yoktur. Anatomiyi doğru ortaya koymak, güvenli cerrahi prensiplere uymak ve özellikle zor bir safra kesesiyle karşılaşıldığında gerektiğinde standart teknikten vazgeçerek daha güvenli bir stratejiye geçebilmek de cerrahi tecrübenin bir parçasıdır.
Safra kesesi ameliyatı rutin bir ameliyattır; ancak rutin olması dikkatsiz yapılabileceği anlamına gelmez.
Safra kesem alınırsa hayatımda ne değişir?
Belki de hastaların ameliyat öncesinde en fazla endişelendiği konu budur.
Safra kesesi, karaciğerin ürettiği safrayı depolayan ve özellikle yemeklerden sonra bağırsağa boşaltan bir organdır. Safra kesesi alındığında karaciğer safra üretmeye devam eder. Safra artık kesede depolanmak yerine doğrudan bağırsaklara akar.
Sindirim sistemi bu yeni düzene adapte olduğu için insanların büyük çoğunluğu safra kesesi olmadan tamamen normal bir yaşam sürdürebilir.
Uzun dönemde özel bir diyet uygulamak veya ömür boyu ilaç kullanmak çoğu hasta için gerekli değildir.
İnternette “safra kesesi diyeti” başlığı altında çok sayıda yiyecek ve içeceğin yasaklandığı uzun listeler görüyorum. Hastalarıma özellikle bu diyet listelerine bakmamalarını öğütlüyorum.
Ameliyattan sonraki ilk birkaç hafta çok yağlı ve ağır yiyecekleri sınırlamak bazı hastaların daha rahat etmesini sağlayabilir. Sonrasında hastaların büyük çoğunluğu normal beslenmesine döner. Ömür boyu uygulanması gereken özel bir “safra kesesi diyeti” yoktur.
Dolayısıyla safra kesesinin alınması, hastanın bundan sonraki hayatını sürekli kısıtlaması gerektiği anlamına gelmez.
Sonuç: Taşı değil, hastayı değerlendirmek gerekir
Safra kesesi taşı tedavisinde karar yalnızca ultrason raporunda “taş izlendi” yazmasına bakılarak verilmemelidir.
Hiç şikâyeti olmayan birçok hasta ameliyatsız takip edilebilirken; tipik ağrıları başlayan, tekrarlayan atakları olan veya kolesistit, koledok taşı, sarılık ya da pankreatit gibi komplikasyonlar geliştiren hastalarda ameliyat çok daha güçlü bir gereklilik haline gelir.
Önemli olan safra kesesinde taş olup olmadığı değil, o taşın hastada oluşturduğu veya oluşturabileceği sorundur.
Prof. Dr. Samet Yardımcı
Genel Cerrahi ve Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı